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颅内微小动脉瘤的影像学与血管内治疗

时间:2013-02-07  来源:中华外科杂志官方网站  作者:陆军 王大明 刘加春等 【复制分享】【讨论-纠错】【举报

  直径≤3mm的颅内动脉瘤在传统脑血管造影的检出率不高,以往多在其他症状性颅内动脉瘤的开颅夹闭术中偶然发现;多数呈扁平或椭圆形,瘤壁薄,不适合手术夹闭;尸检研究显示这类动脉瘤瘤壁的组织成分与大型动脉瘤有所不同[1]。Yasargil[2]将这类大小、形态和结构有一定特殊性的小动脉瘤称为微动脉瘤(microaneurysms)或婴儿动脉瘤(baby aneurysms)。近年来,随着各种影像学检查188bet.com的不断发展,越来越多直径≤3 mm的颅内动脉瘤被。与此同时,血管内栓塞因其疗效可靠、创伤相对小等优点被广泛用于颅内动脉瘤的治疗,其中即包括部分直径≤3mm的动脉瘤。目前,多数医生将这类直径≤3mm的颅内动脉瘤称为颅内微小动脉瘤(very small aneurysms或tiny aneurysms),本文现就其影像学与血管内治疗的现状做如下综述。?LsB影像园cn-diwater.com

  一、颅内微小动脉瘤的检出率LsB影像园cn-diwater.com

  目前,关于颅内微小动脉瘤的检出率尚未见专题报道,对于其占所有颅内动脉瘤的构成比各家报道也不一致。尸检研究显示:约15%的颅内动脉瘤直径≤3mm[3-4]。Yasargil[2]总结了其在1967年至1996年开颅手术治疗的2108例颅内动脉瘤患者,其中11.2%的患者在显露症状性动脉瘤时被发现合并有其他微小动脉瘤;而在其同期手术治疗的1012个症状性颅内动脉瘤以及术中发现合并的其他377个共1389个颅内动脉瘤中,12.2%的直径≤2mm。Karasawa等[5]和Inamasu等[6]分别报道有3.7%和4.9%的颅内动脉瘤患者,在开颅夹闭术中被发现合并有其他直径≤2mm的动脉瘤。Weir等[7]回顾了1967年至1987年开颅手术治疗的507个颅内动脉瘤,其中微小动脉瘤占13.2%。而在van Rooij等[8]1995年至2008年应用血管内栓塞治疗的1295个颅内动脉瘤中,15.1%的直径≤3mm。LsB影像园cn-diwater.com

  尸检研究显示:破裂颅内动脉瘤中16.5%的直径≤3mm,而未破裂动脉瘤中微小动脉瘤的比例可高达53.8%[3-4]。Weir等[7]手术治疗507个颅内动脉瘤,破裂动脉瘤中6.2%的直径≤3mm,而未破裂动脉瘤中27.1%的直径≤3mm。Nguyen等[9]应用血管内治疗682个破裂颅内动脉瘤,其中微小动脉瘤占8.8%。LsB影像园cn-diwater.com

  二、颅内微小动脉瘤的影像?LsB影像园cn-diwater.com

  颅内动脉瘤的影像学目前主要依靠数字减影血管造影(DSA)、CT血管造影(CTA)和磁共振血管造影(MRA)等。White等[10]回顾1988年至1998年的38项关于颅内动脉瘤CTA或MRA检查的专题研究,结果显示:颅内动脉瘤直径>3mm时,MRA和CTA的敏感度分别可达94%和96%,而动脉瘤直径≤3mm时,MRA和CTA的敏感度仅为38%和61%。Korogi等[11]也报告动脉瘤直径<3mm时,CTA的敏感度为64%。64排CTA与以往的4排、16排CTA相比,其微小动脉瘤的敏感度并无明显提高,尤其在区分后交通动脉起始部动脉瘤与漏斗样扩张以及床突旁微小动脉瘤等方面仍有局限[12]。相比而言,近期的双源数字减影去骨CTA与双能直接去骨CTA(DE-CTA)微小动脉瘤的敏感度和特异度均有所提高,Zhang等[13]以三维旋转血管造影为参照,发现DE-CTA微小动脉瘤的敏感度为80.0%,特异度可达100%。?LsB影像园cn-diwater.com

  二维DSA微小动脉瘤也有一定局限,尤其是当动脉瘤位于两个动脉之间或被临近的大型动脉瘤遮挡时,二维DSA易漏诊或误将其当成血管襻或是临近动脉瘤的一部分;部分扁平形微小动脉瘤也不易为二维DSA所发现。相比之下,三维旋转血管造影可以从任意空间角度观察脑血管和动脉瘤的立体结构以及血管的内部情况,其微小动脉瘤的灵敏度和特异度更高[14]。van Rooij等[15]则推荐:对于怀疑颅内动脉瘤的患者,如能配合,可直接进行3或4根血管的三维旋转血管造影检查,而不用先做二维DSA。但需要注意的是:目前二维DSA的图像分辨率仍比三维旋转血管造影高,有时需要从后者的图像中选取合适的角度,再进行二维DSA检查,以更好的显示动脉瘤的“真实”形态,尤其是瘤颈的大小;Brinjikji等[16]也认为,与三维旋转血管造影相比,二维DSA上测量的瘤体/瘤颈比值更加准确,这对微小动脉瘤的治疗及影像随访尤其重要。?LsB影像园cn-diwater.com

  三、颅内微小动脉瘤的治疗?LsB影像园cn-diwater.com

  对于未破裂微小动脉瘤治疗的必要性目前尚无定论。早期认为微小动脉瘤很少破裂或引起其他临床症状[1,17]。国际未破裂颅内动脉瘤研究(ISUIA)-1[18]显示:直径<10mm的未破裂动脉瘤破裂风险相对较低。但也有研究表明小动脉瘤破裂也可引起广泛蛛网膜下腔出血(SAH),其治疗结果与大动脉瘤并无差异[19]。Salary等[20]则认为,动脉瘤性SAH患者的出血量及其临床预后与动脉瘤的大小并无相关性。而近期的几项专题研究也提示:破裂出血的微小动脉瘤可能并不少见[8-9,16,21]。LsB影像园cn-diwater.com

  1.开颅手术治疗:许多微小动脉瘤是在其他症状性颅内动脉瘤夹闭术中偶然发现的“附加”动脉瘤;这些动脉瘤通常瘤壁很薄,部分瘤颈较宽,甚至呈“扁平形”,夹闭手术术中破裂以及术后载瘤动脉狭窄的风险高,以往多采用双极电凝动脉瘤壁或应用肌肉、筋膜等进行包裹手术治疗,长期随访显示其动脉瘤再生长及再出血率较低[22];但Karasawa等[5]仍认为对于那些瘤颈尚窄的微小动脉瘤,还是应尽量采用各种夹闭手术治疗。?LsB影像园cn-diwater.com

  2.血管内治疗:微小动脉瘤的体积小、瘤壁薄,以往的弹簧圈体积较大,不能很好的在动脉瘤内盘绕,术中穿破动脉瘤壁的风险高;因此,微小动脉瘤尤其是破裂微小动脉瘤,曾被认为是弹簧圈栓塞治疗的相对禁忌证。Cognard等[23]回顾1992年至1996年应用弹簧圈栓塞治疗236个颅内动脉瘤,27个栓塞失败,其中11个为微小动脉瘤。?LsB影像园cn-diwater.com

  近年来,随着血管内治疗理念、操作188bet.com的提高以及弹簧圈、微导管等材料的改进,栓塞治疗微小动脉瘤的报道逐渐增加。现有研究显示:血管内栓塞治疗颅内微小动脉瘤的188bet.com成功率较高,虽然术中动脉瘤破裂风险仍偏高,但对患者的临床预后似乎影响不大。Ioannidis等[21]报告弹簧圈栓塞治疗97个微小动脉瘤,其中87?6%为破裂动脉瘤,188bet.com成功率为94.8%,69.6%的动脉瘤栓塞完全,动脉瘤术中破裂发生率为4.1%,血栓栓塞并发症发生率为3.1%,5.3%的动脉瘤再生长、再行栓塞治疗。van Rooij等[8]应用弹簧圈栓塞治疗196个微小动脉瘤,其中76%为破裂动脉瘤,手术致残率为2.1%,致死率为1.1%,94.9%的动脉瘤栓塞完全或仅有瘤颈少量残留,术后1个月内再出血的比例为1.0%;与同组中大型动脉瘤相比,微小动脉瘤术中破裂的比例高(7.7%比3.6%,P=0.018),栓塞致残及致死率稍低(3.2%比5.5%,P=0.260),再生长、需再治疗的比例也低(5.1%比10.0%,P=0.041)。Brinjikji等[16]对近期7个微小动脉瘤栓塞治疗的专题研究进行荟萃分析,包括422个微小动脉瘤,其中61%为破裂动脉瘤;188bet.com成功率为96.2%,95.3%的动脉瘤栓塞完全或仅有瘤颈少量残留,术中动脉瘤破裂比例为8.3%,围手术期致残和致死率为7.3%,术后1个月内再出血的比例为1.6%,5.4%的微小动脉瘤术后需再行手术或血管内治疗。而在Murayama等[24]应用电解可脱性弹簧圈(guglielmi detachable coil,GDC)栓塞的916个直径>4mm的颅内动脉瘤中,破裂动脉瘤占58.2%,术中动脉瘤破裂出血的比例仅为2.3%,但手术致残和致死率也达9.4%。?LsB影像园cn-diwater.com

  鉴于微小动脉瘤栓塞术中破裂风险高,Suzuki等[25]建议术前尽量选择窄颈(瘤颈/瘤体≤2/3)的动脉瘤,术中应将微导管放置在动脉瘤中心(而不是靠近瘤颈处)以防止其从动脉瘤中脱出,此过程应尽可能轻柔,避免损伤动脉瘤壁,并尽可能选择软或超软的弹簧圈以提高栓塞程度。王大明等[26]则报道栓塞难度更大的相对宽颈微小动脉瘤(动脉瘤最长径≤3mm且动脉瘤颈/瘤体宽径≥3/4),其经验为:(1)采用多角度投照DSA,最好是三维旋转血管造影,选择合适的治疗工作角度,尽可能清楚的显示动脉瘤尤其是瘤颈与载瘤动脉的解剖关系;(2)根据动脉瘤和载瘤动脉情况对微导管头端进行塑形,在放大路图下轻柔、谨慎插管;(3)术中应选择大小和长度合适的弹簧圈,通常填入1枚弹簧圈即可,不强求完全栓塞,有时弹簧圈偏长,可剪断一部分;(4)栓塞结束回撤微导管时小心勿将弹簧圈带出,可先插入微导丝再回撤微导管;(5)必要时可辅以支架或球囊进行栓塞;(6)当弹簧圈不能稳定放入动脉瘤内时,应果断终止栓塞,或在载瘤动脉内放入支架,或建议改为手术治疗。Lim等[27]比较了目前常见的8种微导管及3种可解脱弹簧圈认为,现有的微导管头端标记的远端点与弹簧圈的解脱区距离较长(1.2~2.8 mm);由于弹簧圈解脱区有一部分质地硬,长约0.8mm,故填入弹簧圈最后一部分时微导管常被挤出动脉瘤外,如将微导管再次推进动脉瘤囊内则易导致动脉瘤破裂出血;因此,Lim等认为微导管应当良好塑型,以避免其移位或是头端乱动;微导管头端标记点不应放置于动脉瘤内,以免栓塞接近动脉瘤颈部时动脉瘤破裂。van Rooij等[8]则推荐栓塞微小动脉瘤时先将微导管头端放置于瘤颈开口处远端,放置第一枚弹簧圈之后再将微导管头端拉回至瘤颈开口处以便继续放置弹簧圈;当最后一枚弹簧圈填入动脉瘤内后,将微导管头端再次推向瘤颈开口处以远,以便将弹簧圈的解脱区放置于载瘤动脉而不是推入动脉瘤内。对于部分路径血管动脉硬化、迂曲严重的微小动脉瘤患者,Tsutsumi等[28]建议直接穿刺颈动脉置鞘,将导引导管置于颈内动脉岩段远端,这有助于增加微导管和微导丝操控的稳定性,减少微导管不恰当的移动,从而降低术中动脉瘤破裂出血的风险。Nguyen等[9]则推荐在部分微小动脉瘤栓塞术中使用球囊辅助188bet.com,不仅能增加微导管的稳定性,也能在术中动脉瘤破裂时暂时封堵动脉瘤颈,减少SAH,以便迅速完成栓塞或进行脑室穿刺外引流。?LsB影像园cn-diwater.com

  除弹簧圈栓塞外,Henkes等[29]还曾应用覆膜支架、支架内套叠支架和液体栓塞剂治疗微小动脉瘤。动物实验显示,单纯载瘤动脉内支架置入能促使动脉瘤颈附近血管壁内膜增生,并能减少动脉瘤内的涡流,引起血流淤滞,从而促进动脉瘤囊内血栓形成[, 30-31]。Kim[32]报道单纯支架置入治疗5个微小动脉瘤,无手术并发症,3~12个月后复查造影显示4个动脉瘤变小。Doerfler等[33]报道2例单纯采用支架内套叠支架治疗破裂的椎动脉微小动脉瘤,6个月后造影随访显示动脉瘤完全消失。王大明等[34]报道4个微小动脉瘤弹簧圈填入困难,仅行载瘤动脉内单纯支架置入,4~9个月后复查造影显示1个动脉瘤消失、1个变小、2个无变化;但其认为该方法只应在弹簧圈不能填入动脉瘤内时采用,特别是对破裂动脉瘤应尽可能避免,因为术中及术后的抗栓治疗可能会干扰和延迟动脉瘤囊内血栓形成。?LsB影像园cn-diwater.com

  近期,新型血流转向装置即低孔率支架的出现给颅内动脉瘤的血管内治疗提供了新的选择。Kulcsár等[35]报道应用低孔率支架置入成功的治疗了3例采用囊内栓塞或单纯LEO支架置入治疗失败的破裂微小动脉瘤,术后3~5个月复查造影显示动脉瘤均未再显影;其长期疗效有待进一步研究证实。??LsB影像园cn-diwater.com

  综上所述,随着CTA和三维旋转血管造影等影像学检查188bet.com的不断发展,越来越多的颅内微小动脉瘤被检出,其血管内治疗的报道也逐渐增加;目前治疗术中动脉瘤破裂出血的风险稍高,但治疗相关致残率、病死率、短期内再出血率及再治疗率与稍大型动脉瘤相比无明显升高;相信随着弹簧圈、颅内支架等材料的改进,颅内微小动脉瘤血管内治疗的安全性和有效性应能进一步提高。?LsB影像园cn-diwater.com

  参考文献(略)?LsB影像园cn-diwater.com

  参考文献:《中华外科杂志》2011年第4期第363—365页
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